Главная / Женское здоровье / Знать обязательно: как работает система обязательного медицинского страхования

Знать обязательно: как работает система обязательного медицинского страхования

Мне позвонила подруга и радостно сообщила: «Через два месяца делаю операцию на миндалинах. По ОМС». Я порадовалась за нее и задумалась, как работает система обязательного медицинского страхования и почему я этим благом не пользуюсь.

shutterstock_900.jpg

Система медицинского страхования действует на основании Федерального закона № 1499-1-ФЗ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Медстрахование может быть обязательным (ОМС) и добровольным (ДМС). Соответственно, ОМС — это часть государственного социального страхования, которое осуществляется по принципу «здоровый платит за больного». 

Копилку ОМС ежемесячно пополняют налоги работодателей, средства бюджетов субъектов РФ, субвенции и субсидии из Федерального фонда ОМС, целевые средства Пенсионного фонда РФ.  Чтобы понимать, о каких цифрах идет речь, приведем немного статистики. Например, налог для работодателя в России в фонд ОМС несколько лет составлял чуть более 3 %, теперь — 5,1 % от фонда оплаты труда. По Санкт-Петербургу в 2012 году совокупный объем финансирования системы ОМС составил около 30 млрд руб. В 2017-м он почти достиг отметки в 80 млрд. В 2016 году из бюджета города Москвы в фонд ОМС было выделено 22 487 033 тыс. руб. А из бюджета Новосибирской области — 56 000 тыс. руб. Как видим, суммы немалые. И вопрос о финансировании ОМС до сих пор остается одним из самых сложных во всей системе. Как поступают деньги на покрытие обязательных медицинских страховок, понятно. Но кто их аккумулирует и перераспределяет? 

С 1993 года в нашей стране действует система федеральных и территориальных фондов ОМС. Они обеспечивают стабильность системы ОМС. Территориальные фонды заняты поиском оптимальных вариантов взаиморасчетов за медицинскую помощь, защитой прав застрахованных, решением финансовых вопросов, разработкой критериев надзора за страховой деятельностью и механизмов ответственности за нарушения. 

Федеральные фонды проводят финансирование целевых программ, контролируют использование средств и финансово-кредитную деятельность в системе ОМС, влияют на решения территориальных органов, занимаются распределением средств для экономически слабых регионов.
Мое журналистское расследование работы ОМС вызвало неподдельный интерес у коллег. Верстальщик Олег рассуждал так: «То есть я, будучи гражданином РФ, просто по факту рождения обеспечен бесплатной медицинской помощью?» Увы, это не совсем так. Прежде всего система ОМС — это не бесплатная медицинская помощь. Ее в любом случае кто-то оплатил (мы уже говорили, откуда поступают средства). Во-вторых, чтобы получить помощь, нужно стать частью несложной конфигурации. Система ОМС включает участие нескольких игроков. Страхователя — того, кто платит взносы, страховщика, осуществляющего медицинское страхование, медицинское учреждение, оказывающее помощь, и застрахованных лиц — граждан РФ или временно проживающих на территории РФ людей, застраховавших себя в системе ОМС. Чтобы получить обязательную медицинскую помощь, нужно иметь полис ОМС. Это те самые светло-синие бланки, а с 2014 года еще и пластиковые карты. Страховаться можно прийти лично, а можно подать заявление через сайт страховщика. Услуга бесплатная.

Как работает система ОМС в России

«Мой сын познакомился через Интернет с девушкой из другого города, хочет жить с ней вместе. Если она переедет к нам в Москву на ПМЖ, сможет ли получать помощь по ОМС? Или ей придется менять полис?» — спросила наш корректор. Однозначно, что менять полис ОМС при переезде не нужно. Он действителен на всей территории страны, а не только в том регионе, где был оформлен. В командировке, в отпуске, в гостях — в любом российском населенном пункте вы имеете право прийти в государственное лечебное или диагностическое медицинское учреждение, предъявить полис ОМС и получить необходимую помощь или консультацию. 

В экстренных случаях, особенно если нужна госпитализация, помощь оказывается независимо от наличия или отсутствия полиса ОМС и других документов. Скорая помощь выезжает на вызов в любом случае. А медучреждение принимает срочного пациента, не запрашивая документы. 

Если вдруг вы оставите полис дома, помощь все равно окажут. Допустим, заболит зуб или сломаете ногу, в этих случаях даже без бумажного полиса можно обратиться в государственную клинику. Медсестра в регистратуре позвонит в территориальный фонд ОМС, где подтвердят вашу страховку, и доктор примет и спасет. Но на всякий случай берите полис с собой — меньше волокиты, больше уверенности. 

Лечение зубов по ОМС

При увеличивающемся прайсе стоматологических клиник лечение зубов по ОМС — актуальнейший вопрос. Спешу обрадовать: в рамках ОМС можно лечить кариес, пародонтит, пульпит, гингивит, абсцессы и даже зубной камень почистить. Удаление зубов и элементарная ортодонтия, вправление вывихов челюсти, физиотерапия и рентген также входят в перечень. Пломбировочные цементы, полировочные пасты, перевязочные и шовные материалы, рентгеновская пленка, боры, анестетики и антисептики (отечественного производства) также предоставят за счет страховки. Но пройти ортодонтическое лечение или протезирование за счет полиса обязательного страхования не получится.  

Если вдруг в клинике вам выставят необоснованный счет за пломбу, а на все ваши вопросы не дадут внятного ответа, не тратьте нервы на выяснение ситуации, доказать правоту самостоятельно сложно. Сделать нужно так: собрать все чеки, выписки и заключения доктора и обратиться в свой фонд ОМС или страховую компанию, оформившую полис. Там разберутся, действительно ли случай не попал в рамки программы или имеет место нарушение. При нарушении средства возместят, а при доказанном ущербе еще и компенсируют моральный и физический вред. 

Высокотехнологичная медпомощь по ОМС

Что касается высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) и квот на нее, их также можно получить и в рамках ОМС. «Согласно Федеральному закону № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» решение о предоставлении квоты передано региональным минздравам. При этом у большинства медицинских центров федерального значения есть план по ежегодному числу пациентов по квоте, который они не имеют права снижать, — сообщает Елена Солопова. По закону вы можете рассчитывать на ВМП в любом медцентре страны. Но прежде нужно уточнить, входит ли вид лечения в перечень квотируемых, запросить у лечащего врача направление и вместе с копиями полиса, СНИЛСа и паспорта отправить его в клинику, оказывающую ВМП. А дальше запастись терпением и ждать ответ. «Будем честны, в российской системе здравоохранения до сих пор есть коррупция, позволяющая заинтересованным лицам влиять на порядок предоставления квот, — предупреждает эксперт. — Также нередки ситуации, когда пациент получает квоту на лечение с помощью дорогостоящих препаратов, которых на данный момент нет в наличии. Ожидание необходимого лекарства может занимать до полугода, притом что стандартный срок получения квоты составляет 14 дней. К счастью, с 2017 года в распределении квот действует новый порядок. Всеми потоками теперь распоряжается система ОМС». 

Ожидаемые перемены в системе ОМС

С 2018 года предполагается, что полис ОМС станет средством или способом софинансирования расходов пациента на свое лечение. То есть в систему должны включиться частные клиники, каждый из нас сможет выбирать, лечиться в государственной больнице или в частной, где можно покрыть расходы частично полисом, а частично — собственными средствами. Впрочем, не все эксперты уверены в ее эффективности. Определенные недоработки видит и наш эксперт: «Модернизация системы ОМС у`же повлияла и на состояние клиник, и на здоровье пациентов. Сократилось количество государственных клиник, работающих по системе ОМС: многие отделения закрываются как нерентабельные. Их обязательства частично взяли на себя частные клиники, эта мера была призвана повысить качество сервиса, сделать помощь географически более доступной для пациентов. Однако сложность заключается в том, что тарифы ОМС до сих пор не стандартизированы, не всегда прозрачно работают и полностью покрывают убытки медицинских центров. Последним часто приходится экономить на вознаграждении и уровне медицинских специалистов. В итоге основными последствиями реформирования стали как сокращение объемов медпомощи, так и ухудшение ее качества». 

Плюсы отрасли

Все медцентры России переведены на одноканальное финансирование, которое производится либо из региональных, либо из федеральных фондов медицинской помощи согласно установленным тарифам ОМС. Помимо возмещения стоимости оказываемых услуг, государственный медцентр имеет право на приобретение оборудования и проведение ремонта. Также Минздрав и фонды могут на свое усмотрение принимать решение о дополнительном субсидировании того или иного учреждения, но из собственных бюджетов. Не углубляясь в правовые и финансовые тонкости, можно заявить, что система ОМС в России в целом благоприятно влияет на развитие медицинской отрасли. И главное, дает уверенность каждому из нас: в случае чего есть куда бежать. Осталось только не доводить ситуацию до бега.    

Kakaya-strahovaya-kompaniya-luchshe-dlya-OMS-v-2017.jpg

В программу ОМС включены 

  • Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая диагностику и лечение на дому и в дневном стационаре (имейте в виду, что лекарственное обеспечение не входит в ОМС).
  • Стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях, травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции больного по показаниям.
  • Патологии беременности, роды, аборты.
  • Плановая госпитализация для проведения лечения и реабилитации, требующая круглосуточного медицинского наблюдения в стационарах и палатах дневного пребывания.
  • Диспансеризация.
  • Экстракорпоральное оплодотворение.
  • Экстренная медпомощь.
  • Высокотехнологичная медицинская помощь, включающая в себя комплекс лечебных и диагностических услуг, проводимых в условиях стационара, с использованием сложных и уникальных медицинских технологий (полный перечень ВМП — на сайте Минздрава РФ).
  • Диагностика, профилактика, медицинская реабилитация.

Источник

О

Смотрите также

Рак — болезнь ДНК и еще девять фактов о геноме

Рак — болезнь ДНК и еще девять фактов о геноме

То, что геном влияет на наш характер, цвет глаз и волос, мы знаем из школьного …

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *